INTERVENTO DI PEDAGOGIA CLINICA COME RISPOSTA ALLE NECESSITÀ DI UN SOGGETTO CON SOFFERENZA NEUROLOGICA

MARCELLA MATTEUCCl

Ogni grave compromissione organizzativo-funzionale che incida sfavorevolmente sulle capa­cità apprendimento e sugli equilibri psichici di un alun­no, è vissuta, assai spesso, dagli insegnanti e dai genitori, come un peso tale da strutturare in essi dei comportamenti testimoniali, se non di rigetto o di rifiuto, almeno di irragionevolezza nel « fare ».

Le frasi « … con lui che vuoi… », « … è troppo gra­ve …. , « … non c’è opportunità… »,, …. non serve », sono degli indicatori di una dichiarata sconfitta, an-ticipatoria, dell’impegno. Una anchilosi del « fare » che è, al tempo stesso, una opposizione, un disa­gio nel « dare ». Ne risulta che nel « fare » e « da­re » tali educatori (genitori e insegnanti) o sono assenti, o sono insufficienti, o sono separati, non si fondono, e così, l’uno, in mancanza dell’altro, non prodromizzano l’educazione.

Questo è quanto ci viene fatto di riflettere nell’avvi­cinare le problematiche del soggetto che intendia­mo descrivere.

Età attuale: 10 anni

Storicità

Il parto avveniva alla 41esima settimana di gestazione; durata apnea circa 30 secondi, FC su­periore a 100, cianosi; aspirato e ossigenate con Ambu. Il punteggio di Apgar era 8 a 1 minuto, 10 a 5 minuti. Segnalato un giro di funicolo intorno al collo e una modesta asfissia.

Liquido amniotico limpido.

Applicazione di Vacuum.

Peso alla nascita gr. 2850.

Nei al cuoio capelluto, guancia sinistra e collo.

Nel corso della gravidanza erano state eseguite determinazioni sierdogiche per toxoplasmosi (immunofluorescenza) con valori di 1024 ai terzo mese, 1024 al quinto mese, 1064 al sesto mese.

Segnatata metrorragia lieve alla nona settimana, mi­naccia di parto prematuro alla trentunesima setti­mana (trattamento Duvadilan e Vasosuprine).

Era segnalato un ematoma retroplacentare proba­bilmente recente. Un cugino materno è affetto da Morbo di Duchenne.

Il padre aveva sofferto a sette mesi di crisi convulsive in apiressia, ripetute episodicamente lino a 6-7 anni.

Al terzo giorno il bambino presentò ittero con valori massimi di bulirubinemia di 19 mg., ne segui un trattamento con fototerapia e fenobarbital. Durante la degenza dal punto di vista neurologico si osservano, sotto stimolazione, tremori persistenti. Osservate anche due crisi di cianosi in coincidenza con il pasto, che non si sono ripetute.

Ad un mese e mezzo, il bambino venne sottoposto a tomografia assiale computerizzata: esame diret­to, con il seguente esito: A sede parietale sinistra è riconoscibile una area ipodensa di aspetto cunei-forme. Regolari gli spazi liquorali se si eccettua un modesto ampliamento della cisterna della base. In as­se le strutture mediane.

A due mesi le crisi epilettiche si presentavano nel numero di 4-5 al giorno, caratterizzate da ipertonia, rotazione dei bulbi oculari verso l’alto e clonie palpebrali e degli arti superiori, con perdita di coscien­za della durata di pochi secondi.

L’E.E.G. mostrava alterazioni multifocali, prevalen­ti all’emicranio di sinistra.

Praticata terapia a base di Luminalet e Valium.

All’età di 3-4 mesi le crisi epilettiche erano di almeno 30 al giorno. In questo periodo si strutturò l’emiparesi sinistra, infierendo sulla gamba, e sul b taccio.

Dall’età di 6-7 mesi fino ai due anno il bambino fu sottoposto a terapia motoria (rifiutata non appena compiuti i due anni).

In seguito venne confermata la gravità della cerebropatia epilettica e rilevati gravi disordini del linguaggio peri quali fu suggerito un intervento logopedico.

L’intervento logopedico, ebbe inizio presso la U.S.L., quando il bambino aveva poco più di due anni ma, per la opposizione dimostrata dal bambi­no, con persistenti crisi di pianto, che potevano protrarsi per tutto il tempo della terapia, perdurò poche settimane.

All’età di tre anni venne inserito nella scuola mater­na, con esito estremamente negativo, per l’imposi­zione da parte degli insegnanti, di esercizi ripetuti e poco stimolanti condotti essenzialmente con la logica dell’ammaestramento; uno sconcerto e un ri­fiuto che trovano spiegazione anche nel cambia­mento continuo degli insegnanti.

Il terzo anno di scuola materna, alla presenza di un nuovo insegnante di sostegno, iniziò a frequentare più serenamente la scuola, collaborava molto e riu­sciva ad emettere anche occasionali parole.

L’ingresso nella prima classe elementare ed i primi tre anni successivi, non codificarono particolari dif­ficoltà, nonostante la scarsa capacità del bambino a seguire l’iter individualizzato ipotizzato come ido­neo per lui.

Il quarto anno e il quinto (anno che, attualmente ri­pete), emersero delle difficoltà a causa della chiusura della scuola dove lui era inserito in una pluriclasse. Il forzato trasferimento nella nuova sede e l’organizzazione didattica per « moduli », strutturata su due classi di 20 bambini ciascuna, crearono in lui grosse difficoltà emozionali-affettive e socio-relazionali, specie per la presenza nelle due classi di altri due soggetti con problemi, fra cui uno con disordini motori e l’altro con disordini comportamentali.

Unica nota positiva è che l’insegnante specializza­ta, in questi due ultimi anni è rimasta la stessa. Nell’aprile scorso (13.7.1992), il bambino venne sot­toposto ad indagine clinica. I risultati non furono confortanti poiché alI’ E.E.G, presentò: Attività Alfa e Theta disomogenee spesso di grande ampiezza e con elementi puntuti specie nell’emisfero sinistro, ove le aree temporali sono maggiormente interes­sate dalle punte.

Percorsi di recupero a casa

A partire dal secondo anno di età, dopo che il bam­bino aveva dimostrato opposizione nei confronti del­la terapia condotta presso la U.S.L e non aveva voluto più parteciparvi, i genitori si rivolsero ad un neuropsichiatra per avere qualche consiglio. Questi stilò un programma che i genitori avreb­bero dovuto seguire con puntualità quotidiana. Il programma comprendeva questo elenco di stimolazioni:

—  Stimolazioni del corpo

  1. a) vibratore
  2. b) massaggio leggero sul palmo delle mani, su gambe, braccia e schiena
  3. c) pennellessa da fards
  4. d) fon tiepido
  5. e) schiacciamento mani
  6. f) vibratore mani

—  Stimolazioni del viso

  1. a) pennellessa
  2. b) spazzolino vibratore (sotto lingua e attorno alla bocca)
  3. c) ghiaccio
  4. d) fon tiepido

Altre stimolazioni

  1. a) ciclette avanti e indietro
  2. b) cammino in retromarcia
  3. c) carponi in retromarcia
  4. d) esperienze da seduto su una sedia girevole
  5. e) altalena
  6. f) foto per lo sviluppo della parola
  7. g) racconto di storie con foto e registrazione del­le parole
  8. h) decifrazione dei contenuti figurativi di poster e registrazione delle parole enunciate

Un elenco che, nelle occasioni di consulto succes­sive, venne integrato da altre indicazioni:

—  Stimolazioni per le mani

  1. a) controresistenza
  2. b) direzionare le mani/dita su di sé e verso gli altri
  3. c) uso delle dita e stringimento
  4. d) scrittura

—  Stimolazioni peri piedi

  1. a) flessioni
  2. b) salire e scendere le scale
  3. c) salti sulla rete
  4. d) battere i piedi
  5. e) battere piedi e mani alternativamente

—  Stimolazioni per la bocca

  1. a) picchiettio
  2. b) movimento lingua
  3. c) vibrazioni delle labbra
  4. d) vibrazioni con lingua sporgente
  5. e) gonfiare le guance
  6. f) battere i denti
  7. g) soffiare

—  Altre stimolazioni

  1. a) alzare le spalle
  2. b) analisi dei suoni su imitazione e spontanea con battute di mani o di piedi
  3. c) inseguimento della luce di una pila
  4. d) esperienze di movimento sull’amaca
  5. e) uso di una lampada da aumentare e dimi­nuire di intensità.

 

Percorsi di recupero a scuola

A scuola l’intervento di recupero che è stato segui­to, è dimostrato da un ampio materiale che però, al tempo stesso è testimone di esperienze vissute stando essenzialmente seduto al banchino.

Tali esperienze sono state molto varie ed hanno avu­to come finalità l’arricchimento nella discriminazio­ne percettivo tattile, uditiva, cromatica, stereognostica, di direzione e orientamento, di astrazione e simbolizzazione, del linguaggio verbale, mimico-gestuale, grafo-pittorico-figurativo in avviamento alla scrittura.

Diagnosi clinica

Il soggetto si presentò al Centro all’età di otto an­ni e mezzo accompagnato dai genitori. La diade genitoriale si dichiarò senza aspettative, avviliti e delusi specie per tutto il tempo trascorso senza aver visto affiorare risultati di crescita.

Il periodo di osservazione fu necessariamente lun­go per le molteplici difficoltà presenti e, in particolare, per la scarsa attenzione del bambino, corre­data da iperattività cinetica e disagio nella relazio­ne con gli altri; una alterazione quest’ultima, in cui riverberavano sicuramente i disagi provati in situa­zioni terapeutiche precedenti.

Le occasioni dello stare assieme al bambino per­misero comunque di apprendere l’esistenza oltre che di ampie difficoltà, anche di molte potenzialità. All’epoca le osservazioni permisero di rilevare:

— segnala i bisogni ma non va in bagno spontaneamente

— in bagno ha bisogno di aiuto per slacciarsi e allargarsi la cintura, per aprirsi la zip, per pulirsi e per tirare l’acqua

— non tenta di pettinarsi, non si guarda allo spec­chio, non si soffia il naso

prassie dell’abbigliamento

— mangia da solo, ma non sempre trattiene bene il cibo, non lo mastica bene, né si pulisce la bocca — mostra difficoltà anche nel bere da solo

non ha disponibilità all’allo-contatto, né dimostra capacità senso-comunicativo-tattili nella sfera prossemica

— non volge lo sguardo verso la fonte di rumore o di suono e non fà molta attenzione al parlare delle persone

— non ha memoria di sequenze ritmiche, né le ri­pete su imitazione

 — il linguaggio è assente

— occhi inespressivi; non ha capacità a valutare le distanze; non offre risposte orientate allo sti­molo visivo

i muscoli facciali sono contratti e gli occhi semichiusi per evidente stato di tensione

non riesce a chiudere alternativamente gli oc­chi, né ad infilare una penna in un tubo

discrimatopsia

— incapacità nella percezione stereognostica, di grandezza, di direzione, di orientamento, di associazione

— non ha una corretta posizione della testa, né una corretta posizione seduta, né eretta

— non riconosce le parti del proprio corpo

disabile nella dissociazione e coordinazione dei movimenti

non ha acquisita abilità nell’equilibrio salvo quel­lo a piè pari ad occhi aperti

— non riesce a camminare seguendo una linea tracciata sul pavimento

— non sale e scende le scale se non aiutato

— nessuna capacità nell’associazione percettivo-motoria

incapacità nella organizzazione e strutturazione nello spazio e nella cronotopica

— respira prevalentemente dalla bocca, non ha or­ganizzazione bocca/naso, né espansione toracica, né capacità nella distribuzione del soffio

incapacità a rilassarsi

lascia tracce segniche con la mano sinistra (emiparesi destra) ed è lateralizzato a sinistra

ampiamente compromessi il mimo e la gestualità

— non alza, né aggrotta le sopracciglia, non chiu­de gli occhi alternativamente, non sporge le lab­bra, non scopre i denti, né alza gli angoli della bocca, non sa gonfiare le guance, né spostare la risma labiale

insuccessi nella imitazione dei movimenti delle dita, della mano e delle braccia

— non riesce nel movimento necessario ad avvi­tare o svitare; non riesce a fare palline con il pal­mo della mano, né manipola con il pollice e l’indice; non sa usare il punteruolo per seguire i contorni di un disegno; non sa strappare la car­ta; non impugna le forbici, né ritaglia

— non parla, emette solo occasionalmente dei suoni

— si oppone alla richiesta di aprire la bocca, tutta­via è stata rilevata la presenza di un palato ogivale

negli aspetti funzionali si nota ipomobilità labia­le, incapacità a tirare fuori la lingua

— ha scialorrea e non la controlla

non è acquisita alcuna rappresentazione simbo­lica con matita e lo pennelli

fig20

Intervento pedagogico clinico

 

Una molteplicità di disagi, come quelli individuati, imponevano un iter operativo che garantisse una crescita globale del soggetto per mezzo di un in­tervento non costruito per singole risposte a singoli deficit, non indirizzato su aspetti settoriali.

Non si poteva certo stabilire un numero di esercizi per fronteggiare il dinamismo respiratorio, o un nu­mero di esercizi per conquistare una maggiore abi­lità nella postura eretta. L’esperienza agita ci ha insegnato che non esiste utilità da un pacchetto di tecniche « correttive » indirizzate ad aspetti parcellari del disagio dimostrato dai soggetti, ma occor­rono interventi tesi a rispondere olisticamente al­l’insieme dei problemi, e ai segnali di allarme che il soggetto ci invia.

Ebbene, il bambino si proponeva a noi con tutti i suoi deficit e le sue potenzialità, con tutti i suoi disagi psichici e socio-relazionali che sostenevano il costrutto dell’handicap, ormai ampiamente gravo­so, incidente sostanzialmente sulla persona.

Per questo, per non creare una situazione artificia­le, una parodia senza interessi, una invilente azione correttiva, occorreva, penetrare, con sforzo interpretativo, i fenomeni, e fare lettura della essenza interiore dei processi dinamici da cui nascevano i segni e accoglierli con tecniche e metodologie edu­cative adeguate.

La pedagogia clinica deve tener ben conto, della maturata scienza prossemica, di quella cinesica e paralinguistica, del suffragio dei momenti con « sa­pore olfattorio », dell’eco degli scambi comunicati­vi, della cattura delle conoscenze attraverso la decifrazione di esperienze di nurture, delle capaci­tà di leggere, sentire, evocare gli scambi di confron­to e di verifica e valorizzare ogni messaggio, per­fezionato da afferenze emozionali-affettive.

Il criterio olistico dell’educazione e della pedagogia clinica in particolare, impone il costruire per mezzo delle tecniche che si conoscono, ogni spontaneità, favorire curiosità e desideri, bisogno di affermarsi, una proposta in cui la comunicazione sonora, ver­bale, musicale e silenziosa fa parte della dinamica educativa.

Per il soggetto da noi seguito, le condizioni am­bientali, interpersonali e di rapporto, da assicurare per favorire il self e la integrazione, data la presen­za di difficoltà nella significazione dei movimenti, quali la stereognosia, la paratonia, la disgnosia di­gitale, la disgrafoestesia e le differenze emozionali, hanno imposto di richiamarsi ad alcune tecni­che, ma con l’impegno di seguirle criticamente per evitare ogni addestramento e penalizzazione del soggetto.

A ciò poteva dare risposta solo un criterio eclettico nella conduzione del lavoro e del gioco, coordina­to olisticamente, capace di avviare, al colloquio edu­cativo al quale, durante l’intervento di recupero abbiamo fatto costantemente riferimento. Un collo­quio educativo promosso senza schematizzazioni precostituite per obiettivi, garantito in ossequio alla necessità in opportunità e rispettosità dei ritmi del soggetto.

Il colloquio educativo, assunto a base della dialetti­ca espressiva e partecipativa, ha permesso di organizzare i tanti suggerimenti tecnico-metodologici, in un costrutto psico-relazionale, con priorità alla ri­cerca simpatetica, alla disponibilità nella interazione. Si è già detto, del resto, che al colloquio non appartiene l’ammaestramento, la penalizzazione per i tempi non rispettati; il desiderio conduttore è che i messaggi inviati dall’operatore siano recepiti senza mortificare, deludere o frustrare, mai conqui-stati imponendo al soggetto gesti inutili e meccani­ci o raggiunti con l’imposizione al rispetto di un obbligato silenzio.

Il colloquio è una forma di collaborazione, recipro­ca e chiede da parte dell’operatore una vasta abilità, padronanza e capacità a cogliere ed interpretare i messaggi, i contenuti e i modi delle espressività altrui. Il colloquio educativo deve tener conto del­l’aspetto pluralistico della comunicazione e ciò per rimuovere ogni inibizione e insicurezza, proporsi co­me garanzia di superamento per ogni problema socio-affettivo e di adattamento.

Accettare ed essere accettati non poteva essere scritto, si può trovare scritto solo in quanti attuano interventi di pedagogia clinica, favoriti da una for­mazione con esperienze di dinamica. Il colloquio per essere capace di situazioni emozionali e transfert positivi e perciò di cambiamenti e di conqui­ste di nuovi atteggiamenti deve strutturarsi tenendo conto che il corpo è luogo di piacere e di dispiace­re, pulsionale affettivo e fantasmatico.

Ne consegue che dovrà essere favorito un gioco di rapporti prevalentemente non verbali con i quali abbattere gli intimi sentimenti di inferiorità e di insicurezza, quasi sempre presenti in soggetti insuffi­cienti nel rispondere alle esigenze dei fabbisogni della vita quotidiana.

Il colloquio deve essere sostenuto incoraggiando il soggetto con sorrisi, esclamazioni ed espressioni gratificanti in una atmosfera serena priva di ansia. Gli abbracci, le carezze, ogni modalità psicotattile sarà qui opportuna, come pure ogni sollecitazione, ogni rinforzo psicocibernetico o di imagerie mental, ogni drammatizzazione con cui creare il desi­derio di un nuovo ruolo, .garantire perciò l’attuazione dei suggerimenti della suggestopedia, prodromo della concezione olistica.

Abilità evolute e potenzialità espresse

Attualmente il soggetto, a seguito dell’intervento cli­nico, che abbiamo descritto, ha superato il disordi­ne ritentivo delle feci, riesce a segnalare i bisogni e ad andare in bagno spontaneamente. Il bambi­no apre e chiude il rubinetto, si lava le mani con acqua e sapone e si asciuga. Tenta di pettinarsi, si guarda allo specchio e sa soffiarsi il naso. L’arto superiore destro adesso viene esercitato in uso gregario. Mangia da solo, pur con una masticazione non mol­to prolungata, beve da solo e si pulisce da solo la bocca.

Sale da Solo le scale per giungere al Centro, men­tre la madre o il padre lo attendono in giardino.

Oggi, il bambino ha una grande disponibilità all’allo-contatto e una ampia capacità senso-comunicativo-tattile nella sfera prossemica.

Riferendosi a se stesso coglie distinzioni nella dire­zione, nella grandezza. Ride in modo sonoro e vol­ge lo sguardo verso la fonte di rumore o di suono e fa attenzione al parlare delle persone. Riesce con precisione ad infilare una penna in un tubo, anche variando la posizione di questo.

Ha una corretta postura della testa, della postura seduta e una buona stazione eretta. Si orienta nello spazio senza difficoltà e ricerca un oggetto perduto.

Sa soffiare, riesce a scoprire i denti (attualmente va tranquillo dal dentista), sorride, tira fuori la lingua su invito, sa gonfiare le guance, socchiude i due occhi.

Svita e avvita, strappa la carta, riesce a fare una pal­lina con il solo palmo definendo con anticipo la quantità del materiale.

Reagisce con espressività al suo richiamo e mani­festa prevalentemente una espressione ilare-gioiosa. Ha una sufficiente comprensione del signi­ficato di frasi.

Ascolta le vibrazioni muscolo-facciali durante l’emis­sione di suoni e osservai movimenti degli organi fonatori a seguito della emissione dei fonemi o del­le parole.

Ampia l’espressione tonematica. Usa produzioni verbali finalizzate quali « bo », « ma », « ssss », ac­compagnata dal gesto del dito indice della mano sinistra alla bocca e, con difficoltà « grazie ».

Nel grafismo la pressione è media e riesce in un tracciato segnico su imitazione.

fig21

Nelle attività di gioco esprime capacità di scelta de­gli oggetti. Partecipa al gioco di gruppo a scuola e, a casa vuole rendersi utile in più occasioni.

L’evoluzione delle abilità e la capacità ad estrinsecare le proprie potenzialità che fin qui siamo riusci­ti a far testimoniare al soggetto, sono assai rassi­curanti e di indirizzo futuro.

Da Rivista L’insegnante Specializzato 3/92

ISFAR viale Europa 185/b Firenze, info@isfar-firenze.it, www.isfar-firenze.it

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